Desde 1996, la Asociación Americana del Corazón-AHA (American Heart Association), principal financiador no gubernamental de la investigación relacionada con el corazón y los accidentes cerebrovasculares, publica un resumen anual de los avances científicos más relevantes en la lucha contra las enfermedades cardiovasculares, principal causa de muerte y discapacidad en el mundo. Recientemente, diversos investigadores han logrado progresos importantes para mejorar y prolongar la vida de las personas afectadas por esta pandemia del siglo XXI.
Nuevos medicamentos
En los últimos meses, se han desarrollado novedosos fármacos para el tratamiento de algunas enfermedades cardiovasculares y el control de la presión arterial.
Menos del 25 por ciento de las personas que precisan recibir tratamiento antihipertensivo logran mantener la presión arterial dentro de los niveles normales (130/80 mmHg). En busca de un nuevo enfoque terapéutico, se ha diseñado un fármaco denominado Zilebesiran que controla la producción de angiotensinógeno, una proteína segregada por el hígado y transportada por la sangre, que actúa de sustrato de la renina, enzima producida por los riñones para aumentar la presión arterial. Al regular la producción de renina, este novedoso medicamento, en fase de investigación clínica, consigue que los pacientes hipertensos mantengan los niveles normales de la presión arterial con regularidad.
Se ha aprobado oficialmente en Estados Unidos el uso clínico de un nuevo fármaco Mavacamten (Camzyos®-MyoKardia Co.) para el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, enfermedad crónica causada por mutación genética de carácter hereditario. Estos pacientes tienen contracciones excesivas del músculo cardíaco que va engrosando sus paredes y tabiques, reduciendo la capacidad de los ventrículos, lo que limita el necesario volumen de sangre expulsado en cada latido. Hasta ahora, solo se disponía de algunos medicamentos para tratar los síntomas, no para la curación de la enfermedad. Este fármaco está formado por una molécula inhibidora de la producción de la miosina cardiaca, proteína motora que al unirse con la actina causa la contracción del miocardio. Al disminuir la hipercontractilidad del músculo cardiaco, Mavacamten previene el progresivo engrosamiento y rigidez del miocardio y, consecuentemente, la insuficiencia cardiaca.
Terapia génica
En la actualidad, se conocen varios miles de enfermedades de origen genético, entre las que se contabilizan más de 100 enfermedades cardiovasculares hereditarias monogénicas, causadas por la mutación de un solo gen.
La transferencia de genes sanos a las células de un paciente con objeto de tratar una determinada enfermedad genética hereditaria o adquirida se denomina terapia génica, que permite modificar su información genética errónea. El material genético sano se transporta mediante el uso de vectores virales-retrovirus, adenovirus-, virus manipulados para convertirlos en vehículos genéticos -verdaderos taxis- para transportar genes humanos sanos al interior de las células.
En los últimos años, se ha avanzado significativamente en el tratamiento de un defecto genético hereditario causante de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, antes mencionada. Algunos procedimientos técnicos se están utilizando con éxito, como la resincronización cardiaca que logra corregir los trastornos de conducción eléctrica y mecánica. Esta especie de marcapasos de tecnología sofisticada logra inducir ciertas alteraciones moleculares genéticas que mejoran la función contráctil del corazón.
Recientemente, se han conseguido resultados muy satisfactorios para el tratamiento de otra enfermedad cardiaca hereditaria, denominada miocardiopatía arritmogénica, que afecta a una entre 2.000-5.000 personas, causante de arritmias graves, e incluso, en algunos casos, de parada cardíaca súbita. Su tratamiento actual consiste en administrar fármacos antiarrítmicos o colocar un desfibrilador automático implantable (DAI), pero no se ha logrado la curación de esta enfermedad progresiva que va reemplazando el músculo cardiaco por tejido graso, con el consiguiente deterioro de la función cardíaca -insuficiencia cardíaca irreversible-. En los casos más avanzados de la enfermedad, el trasplante de corazón constituye la única alternativa terapéutica.
Hace pocos meses, científicos del Hubrecht Institute de la Royal Netherlands Academy of Art and Sciences de Países Bajos han descubierto que esta miocardiopatía arritmogénica está causada por mutaciones en los genes relacionados con los desmosomas, estructuras proteicas que forman conexiones entre las células del músculo cardíaco -cardiomiocitos-, para que contraigan de manera coordinada en el bombeo normal de la sangre. El gen PKP2 es el que mayormente se afecta en esta enfermedad al codificar la proteína placofilina-2, parte esencial de los desmosomas. Estos enfermos tienen niveles bajos de estas proteínas en los cardiomiocitos que se van desmoronando y descomponiendo, perdiéndose las conexiones esenciales entre los cardiomiocitos que dejan de trabajar sincrónicamente, causando graves arritmias ventriculares. Este equipo de investigadores ha observado que la transferencia de genes PKP2 sanos condujo a una mejoría estructural y funcional significativa de la contractilidad del corazón con desaparición de las arritmias.
https://www.nature.com/articles/s44161-023-00382-z#citeas
La investigación de la terapia génica está logrando también avances sorprendentes en el tratamiento de la enfermedad coronaria aterosclerótica, mediante la transferencia de genes sanos que controlan la obstrucción de las arterias coronarias. Entre los genes involucrados en este proceso de aterosclerosis debemos destacar: gen PCSK9, gen ANGPTL3y gen ApoC3, tres genes relacionados con el metabolismo de los lípidos y desarrollo de la arteriosclerosis. En el futuro, esta esperanzadora terapia génica podrá modificar el demoledor estado actual de la enfermedad coronaria -cardiopatía isquémica-.
Terapia celular
La introducción de células sanas en el músculo cardiaco, para reemplazar las células destruidas tras un infarto de miocardio y restaurar la función cardíaca, se ha realizado por infusión directa en el miocardio o mediante la perfusión de soluciones conteniendo células troncales -células madre- en las arterias coronarias para su depósito en las zonas dañadas por el infarto.
Esta tecnología regenerativa postinfarto con células madre no ha resultado tan eficaz como se esperaba. Su potencial regenerativo como técnica de rescate del miocardio dañado tras un infarto ha sido muy cuestionado internacionalmente. Sin embargo, recientes investigaciones sobre la regeneración cardiaca -cardiomiogénesis- han puesto de relieve la existencia de un proceso natural desconocido de rejuvenecimiento continuo del corazón, una capacidad innata para reemplazar las células dañadas por nuevos cardiomiocitos, mejorando la función cardiaca, preservando la vida del paciente. Este proceso natural de autorrenovación se ha observado también en pacientes con insuficiencia cardiaca grave de otro origen.
Nuevos dispositivos
La ingeniería médica está aportando novedosos marcapasos con capacidad de ajustar de forma automática el consumo energético a la actividad física del paciente, prolongando hasta 15 años la durabilidad de su batería. Otros dispositivos sin cables son fabricados con materiales biocompatibles y circuitos electrónicos que no ponen en riesgo la funcionalidad del marcapasos por la acción de los potentes campos magnéticos emitidos durante las exploraciones clínicas con resonancia magnética o por ondas de radio.
La nueva era digital ha marcado el comienzo de la monitorización a distancia a través de los marcapasos, permitiendo un control técnico a distancia del dispositivo y el ritmo cardíaco del paciente, sin necesidad de acudir a las urgencias hospitalarias o la consulta médica. Este programa de control remoto recibe alertas si el marcapasos detecta arritmias en el paciente o irregularidades del dispositivo, lo que permite una rápida actuación técnica. Sin duda, esta tecnología constituye un gran avance en la atención médica, ya que aporta un enfoque proactivo en el cuidado del paciente cardiovascular, tanto en la prevención como en la intervención precoz.
La moderna tecnología biomédica ha incorporado la denominada frecuencia adaptativa, una solución dinámica que ajusta el ritmo del marcapasos a los requerimientos de las diferentes actividades diarias del paciente. Este avance cualitativo de la medicina personalizada cambia de paradigma “el dispositivo se adapta al paciente y no al revés”, como ha venido ocurriendo desde que se implantó el primer marcapasos cardiaco en 1958 en el Hospital Karolinska-Solna (Suecia), por el prestigioso cirujano cardiovascular Åke Senning.
En general, los avances científicos en Medicina no siguen un proceso lineal, cada año no se aportan descubrimientos relevantes para las enfermedades, los problemas pueden permanecer irresolubles durante décadas. Sin embargo, el ser humano posee la maravillosa capacidad de inspiraciones imprevistas, encontrar soluciones sorprendentes o imaginar aplicaciones audaces ante las nuevas tecnologías. En esto reside la sólida esperanza en un futuro mejor, más saludable y duradero.
“Hoy las ciencias adelantan que es una barbaridad”
La verbena de la Paloma, famosa zarzuela estrenada en el año 1894, música de Tomás Bretón
José Manuel Revuelta Soba
Catedrático de Cirugía. Profesor Emérito de la Universidad de Cantabria
